Отказ в выделении дополнительных объемов медпомощи по ОМС нужно обжаловать в судебном порядке

  © AndreyPopov / Фотобанк Фотодженика

Медорганизация (диализный центр) не смогла добиться оплаты «сверхобъемной» медицинской помощи из средств ОМС. При этом центр многократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбами увеличить выделенные объемы медицинской помощи, которые были оставлены без удовлетворения (Определение Верховного Суда РФ от 24 апреля 2023 г. № 305-ЭС23-4301).

Отказывая в иске в СМО, суды указали на следующее:

• в соответствии с п. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи;
• тем самым Законом об ОМС установлена обязанность СМО оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;
• право СМО не принять к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи прямо предусмотрено ст. 41 Закона об ОМС и договором, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи;
• учитывая, что решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения СМО не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией, оплата такой медпомощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу п. 6 ст. 14 Закона об ОМС;
• при этом, решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи диализным центром в дальнейшем не обжаловались, тем самым центр не воспользовался своим правом, а по сути обязанностью на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности в судебном порядке;
• СМО в соответствии с п. 151 Правил ОМС направлено письмо в адрес Министерства здравоохранения области, Председателя Комиссии с просьбой перераспределения объемов медицинской помощи в отношении истца. Таким образом, ответчиком добросовестно исполнены свои обязательства по договору и ответчиком были осуществлены мероприятия по разрешению данного спора, при этом выделение объемов медицинской помощи не входит в компетенцию СМО, следовательно, она не может влиять на данный процесс;
• — наконец, комиссия распределяет объемы медпомощи между СМО и между медорганизациями с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц. Распределение же объемов оказания медпомощи в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает диализный центр, заявляя требования об оплате «сверхобъемной» медицинской помощи, без учета данных критериев и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не может носить ретроспективный характер, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации ОМС, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Верховный Суд РФ отказал центру в пересмотре дела.

Источник