Если решение о выделении объемов медпомощи было оспорено, но новые объемы не выделены, то оплачивается только ранее выделенный объем медпомощи

Частная клиника взыскивала стоимость медицинской помощи, оказанной сверх объема, распределенного ей решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Требования были мотивированы следующим:

• спорная медпомощь была оказана, она отвечает требованиям к качеству;
• клиникой (в рамках иного судебного дела) заявлялось требование о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в части выделения объемов медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС;
• клиника не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Отказывая в иске, суды отметили следующее:

• в спорный период клиника оказала медицинские Услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии;
• согласно п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медорганизации решением Комиссии на квартал, медорганизация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств;
• клиника действительно направила в Комиссию по разработке терпрограммы ОМС заявки на перераспределение и увеличении объемов предоставления медицинской помощи. Однако в удовлетворении данных просьб было отказано, в связи с тем, что объемы медицинской помощи уже распределены;
• затем клиника оспорила решение Комиссии в части выделения объемов медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС (в количестве 100 пациенто-дней по профилю «травматология и ортопедия» в дневном стационаре),
• однако в рамках рассмотрения спора по выделенным объемам медпомощи арбитражный суд признал доказанным, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлено Комиссией по разработке терпрограммы ОМС не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями;
• решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении клиники;
• следовательно, правовые основания для выделения клинике дополнительных объемов оказания медицинской помощи, не установленных Территориальной программой ОМС, у Комиссии отсутствовали;
• в нормативных правовых актах, а также в заключенном между сторонами договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС однозначно закреплено, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно в пределах установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи;
• следовательно, у частной клиники отсутствовали правовые основания для истребования со СМО спорной суммы. В рассматриваемом случае клиника, достоверно зная об установленных для неё объемах медпомощи и объемах финансового обеспечения, оказывала медицинскую помощь в объёме, не предусмотренном заключенным договором, а именно сверх установленных объёмов, нарушив тем самым существенные условия заключенного договора.

Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 12 апреля 2023 г. № 301-ЭС23-3776).

Источник: garant.ru