ВС РФ отказал в оплате сверхнормативной экстренной медпомощи пациентам с острым коронарным синдромом

© Yur4you / Фотобанк Фотодженика

СМО отказалась оплачивать медицинскому центру 8 случаев оказанной медпомощи, мотивируя это тем, что спорные случаи оказаны сверх того объема медпомощи круглосуточного стационара (в том числе ВМП) по профилю сердечно-сосудистая хирургия, который был распределен на год решением Комиссии по разработке терпрограммы ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 21 февраля 2024 г. № 301-ЭС23-29721).

Суд первой инстанции поддержал СМО, но в апелляции Иск медорганиации был удовлетворен. Суд, принимая такое решение в условиях сложившейся «отказной» судебной практики по оплате «сверхобъема», указал на следующее:

• суд первой инстанции, отказывая в иске, ссылался исключительно на формальное нарушение договора со СМО, превышение выделенного объема медпомощи и т.п., а также на соответствующие правовые позиции Верховного Суда РФ,
• однако в данном деле имеются особые фактические обстоятельства — и эти обстоятельства не совпадают с обстоятельствами тех споров, по которым ВС РФ пришел к выводу о недопустимости оплаты сверхобъемной медомощи;
• такими иными обстоятельствами в рамках настоящего дела являются следующие факты: 1. оказание истцом застрахованным лицам медпомощи в форме скорой специализированной экстренной медицинской помощи; 2. наличие у поступивших лиц, нуждающихся в медицинской помощи, диагноза «острый коронарный синдром», представляющего угрозу жизни пациентов; 3. поступление лиц, нуждающихся в медпомощи, в медорганизацию с помощью бригад скорой медицинской помощи; 4. поступление этих пациентов в медорганизацию в соответствии с приказом регионального ОУЗ о маршрутизации пациентов с ОКС и ОНМК на территории области; 5. неоднократные заявки истца в Комиссию на увеличение объемов медпомощи по спорному профилю (они не просто остались неудовлетворенными, но ранее предоставленные объемы еще и урезались в течение года);
• при этом исходя из позиции Верховного Суда РФ, изложенной в определениях от 24 декабря 2021 г. № 305-ЭС21-24311 и от 20 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1518, возможность получения медорганизацией оплаты за оказанные Услуги лечения сверх установленных объемов не исключается в случае оказания таких услуг в экстренной и неотложной формах;
• суд отклоняет доводы СМО и ТФОМС, что Истец в условиях превышения объемов, при поступлении на «скорой» пациентов с ОКС в состоянии, которое грозит смертью и требует экстренной медпомощи, должен был переадресовать пациентов в иную медорганизацию. Такие доводы прямо противоречат требованиям статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, согласно которой медпомощь в экстренной форме оказывается медорганизацией и медработником гражданину безотлагательно и бесплатно, а отказ в ней не допускается, а также приказу регионального ОУЗ о маршрутизации пациентов с ОКС;
• необходимость оказания медпомощи в экстренной помощи и состояние поступивших пациентов подтверждается актами МЭК, согласно которым в отношении спорных 8 случаев пациенты поступали и проходили лечение в соответствии со следующими диагнозами: острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (код I21.0 по МКБ-10); нестабильная стенокардия (код I20.0 по МКБ-10); острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (код I21.4 по МКБ-10); острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (код I21.1 по МКБ-10), повторный инфаркт нижней стенки миокарда (код I22.1 по МКБ-10);
• в силу приказов Минздрава России от 1 июля 2015 г. № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медпомощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», от 5 июля 2016 г. № 456н «Об утверждении стандарта скорой медпомощи при ОКС без подъема сегмента ST», от 1 июля 2015 г. № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медпомощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)», от 5 июля 2016 г. № 457н «Об утверждении стандарта скорой медпомощи при остром трасмуральном инфаркте миокарда» формой оказания медицинской помощи пациентов с такими диагнозами является экстренная форма;
• порядок оказания медпомощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями относит острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) к угрожающим жизни состояниям, а следовательно, пациентам требовалось оказание медпомощи в экстренной форме, в связи с чем истец не мог отказать в приеме и лечении поступивших пациентов, доставленных бригадами скорой медицинской помощи, ссылаясь на превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке терпрограммы ОМС;
• оказанная истцом медицинская помощь в рамках 8 спорных случаях не могла быть отложена (оказана в порядке очередности), перенесена на другой период (месяц) в пределах доведенных объемов в соответствии с решениями Комиссии, т.к. не являлась плановой;
• таким образом, оказание спорных медицинских услуг (медицинской помощи) с превышением выделенных лимитов по ОМС было для истца вынужденным, добросовестным (статья 10 ГК РФ), а потому оно не влечет последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 (Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС № 36 от 28 февраля 2019 г.

Однако суд округа отменил постановление апелляционного суда и оставил в силе решение первой инстанции об отказе в иске. При этом суд округа вообще не рассматривал доводы о характере спорной медпомощи (о том, что она оказывалась в экстренном порядке для спасения жизни, превышение объемов было вынужденным, а медорганизация не имела права отказаться принять пациентов), а ограничился простым указанием на то, что предъявление к оплате «сверхобъемных» случаев противоречит договору со СМО, а в п. 21 Обзора судпрактики Верховного Суда РФ № 1 (2022), утвержденного Президиумом ВС РФ 1 июня 2022 г, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медпомощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Верховный Суд РФ отказал медицинскому центру в пересмотре дела, не усмотрев оснований для передачи жалобы в СКЭС ВС РФ.

Источник