ВС РФ отказал во взыскании средств ОМС за сверхобъемную медпомощь, поскольку отказы в перераспределении объемов медпомощи не оспаривались

  © kanvag / Фотобанк Фотодженика

Тройка судей СК ЭС ВС РФ пересмотрела дело о взыскании более 7,5 млн руб. (задолженность и пени) по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Долг образовался в связи с неоплатой медицинской помощи, которую медорганизация оказала сверх объемов, определенных ей решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС. СМО отказала в оплате исключительно по результатам МЭК, спорная медпомощь не экспертировалась.

Суды трех инстанций поддержали позицию медорганизации:

• СМО могла (и даже должна была, по мнению суда первой инстанции) провести проверку объема и качества оказания услуг сверх установленного объема,
• СМО от исполнения этой обязанности уклонилась,
• стало быть, у СМО нет доказательств, что спорная сверхобъемная медпомощь была некачественной,
• следовательно, следует применить правовую позицию Верховного Суда РФ, сформированную в п. 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018) (утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.), а именно – при отсутствии доказательств того, что оказанные Услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медуслуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Позднее (летом 2022 года, спустя 4 месяца после вынесения постановления судом кассационной инстанции) упомянутый п. 28 Обзора был из него исключен, а еще через месяц ВС РФ решил пересмотреть дело.

При пересмотре медорганизации было полностью отказано со ссылкой на то, что медорганизация не обжаловала отказы теркомиссии в перераспределении объемов медпомощи:

• согласно ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату осуществляется в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС. Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, и по п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;
• при этом оплата медпомощи сверх объемов, установленных Комиссией, для СМО является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении СМО предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и Штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
• исходя из смыслового содержания ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в п. 110 Правил ОМС, оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, за пределами объемов, установленных решением Комиссии, не предусмотрена;
• размер исковых требований в данном деле состоит из стоимости медпомощи, предъявленной сверх объёмов предоставления медпомощи за период с января по сентябрь 2017 г., уменьшенной на сумму, выделенную медорганизации дополнительно Комиссией в связи с корректировкой объёмов, о чём были заключены дополнительные соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (октябрь – ноябрь 2017 г.), и стоимости медицинской помощи, предъявленной сверх объёмов за декабрь 2017 г.;
• таким образом, законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медпомощи;
• поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медпомощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между СМО и между медорганизациями относится к полномочиям Комиссии, то Истец-медорганизация вправе была своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объёмов медпомощи и финобеспечения;
• из судебных актов следует, что подобный механизм медорганизация не использовала, решения Комиссии не обжаловала, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медпомощи по терпрограмме ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2017 года;
• ошибочно считая, что предъявление к оплате реестров счетов и счетов на оплату медпомощи, виды которой входят в терпрограмму ОМС, являются достаточным основанием для возложения на СМО обязанности её оплатить (то есть применив действующий п. 28 Обзора судпрактики ВС РФ № 4 за 2018 год), суды не применили нормы права в их правильном истолковании и оставили без внимания также то, что факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медицинской организации, согласно абз. 9 п. 67 Порядка организации и проведения контроля, подтверждается первичной медицинской документацией, которая истцом не предъявлялась ни страховой медицинской организации, ни суду (Определение Верховного Суда РФ от 31 августа 2022 г. № 302-ЭС22-6708).

Источник