ВС РФ: оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лица невозможна

Правовая позиция применена в деле по спору между двумя ТФОМС. Суд первой инстанции счел, что Гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медорганизации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является ВМП, законодательство не содержит.

Однако суд апелляционной инстанции пришел к противоположному выводу:

• в спорном случае, медорганизации г. Санкт-Петербурга оказывали специализированную медпомощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъекта РФ, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в медорганизации, не выбирали их в качестве медицинских организаций в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи» (далее – Приказ № 1342н);
• между тем в соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом Минздравом. Согласно п. 21 Положения № 796н об организации специализированной медпомощи выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Приказом № 1342н;
• согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медпомощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (подп. 3 и 7 Приказа Минздрава России от 23 декабря 2020 г. № 1363н);
• следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медорганизации за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо;
• в спорном случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга соблюден не был;
• следовательно, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• указанный правовой подход изложен в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20 июля 2022 г. № А41-83071/2020;
• вопреки доводам истца о том, что затраты понесены ТФОМС Санкт-Петербурга за период с 2019-2021 годы, следовательно правовая позиция, изложенная в определении СК ЭС ВС РФ от 20 июля 2022 г. по делу № А41-83071/2020 не может быть распространена на имущественные отношения сторон, сложившиеся до принятия указанного определения, правовой подход, изложенный в определении Верховного Суда РФ по конкретному делу применим при рассмотрении споров со схожими фактическими обстоятельствами, независимо от периода возникновения обязательств.

Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело (Определение Верховного Суда РФ от 17 июля 2023 г. № 308-ЭС23-11336).

Источник: garant.ru