Сверхнормативная медпомощь: как определить добросовестное поведение медицинской лаборатории?

© IgorVetushko  / Фотобанк Фотодженика

Частная медицинская лаборатория – участник территориальной программы ОМС – выиграла у СМО спор по оплате медпомощи, которую лаборатория оказала в 2019 году сверх объема, распределенного ей решением комиссии по формированию терпрограммы ОМС (Цена иска – чуть более 1 млн руб).

При этом в первых двух инстанция лаборатория проиграла (со «стандартными» формулировками: объем установлен договором, и он не был увеличен, а лаборатория могла и отказать в оказании плановой медпомощи, и к тому же не обращалась в комиссию за увеличением выделенных объемов). Затем суд округа вернул дело в первую инстанцию, и на втором «круге» рассмотрения медорганизация выиграла дело. Как ей это удалось?

Суды указали, что:

• Законом об ОМС установлено 2 различных механизма оплаты медпомощи, оказанной с превышением установленного объема;
• первый из них в соответствии с частями 6 – 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц / изменением их структуры по полу и возрасту; этот механизм реализуется по обращению СМО, а сверхобъемная помощь финансируется за счет и в пределах НСЗ ТФОМС;
• второй механизм состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медпомощи, установленных терпрограммой ОМС, на основании решения Комиссии. Этот механизм реализуется по инициативе медицинских организаций;
• из материалов дела следует, что лаборатория дважды обращалась в ТФОМС в связи с повышенной заболеваемостью и увеличением количества застрахованных лиц с ходатайством об увеличении объема финансирования, предусмотренного Терпрограммой ОМС на 2019 год (письма от 5 сентября 2019 г. № 33, от 5 сентября 2019 г. № 32). В письмах лаборатория просила – в первом – предусмотреть для себя дополнительные 3 млн руб, во втором – перераспределить денежные средства в сумме 14 млн руб., предусмотрев для себя 8 млн руб;
• ТФОМС ответил лаборатории, что сможет рассмотреть вопрос о дополнительных объемах финансирования по итогам работы за 9 месяцев 2019 года, хотя возможность выделения дополнительных средств зависит от экономии денежных средств при недовыполнении объемов медпомощи другими медорганизациями (письмо от 9 сентября 2019 г. № 01-13/12);
• материалами дела установлено, что дополнительными соглашениями (пять раз лаборатория и СМО изменяли стоимость объема медицинской помощи, из которых трижды в декабре 2019 года, последнее 29 декабря 2019 г.), а также решением Комиссии от 13 декабря 2019 г. годовой плановый объем финансирования средств Терпрограммы ОМС для лаборатории определен в размере 8 273 988 руб., при этом размер финансирования увеличился на 53 % от первоначально установленной суммы (с 4 400 466 руб. до 8 273 988 руб.);
• таким образом, лабораторией принимались должные и необходимые меры к перераспределению объемов финансирования между СМО и к увеличению объемов финансирования «своей» СМО на 2019 год, вместе с тем данный вопрос в установленном порядке не был решен Фондом до завершения указанного календарного года;
• спорные медицинские Услуги оказаны в соответствии с программой ОМС, и СМО не доказала нарушение требований к их качеству;
• таким образом, поведение лаборатории при решении вопроса по перераспределению объемов финансирования предоставленной медпомощи являлось добросовестным и легитимным;
• следовательно, в данном случае медицинские услуги, оказанные лабораторией сверх объема, установленного решением Комиссии, подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами.

При этом суд округа (на втором «круге» рассмотрения) сослался также на то, что вопрос дополнительного финансирования истца по результатам спорных медуслуг (оказанных лабораторией в 2019 году на спорную сумму), положительно разрешен Комиссией по формированию терпрограммы ОМС решением от 24 октября 2023 г. № 12. Однако это решение появилось только перед рассмотрением дела в кассационной инстанции, на момент рассмотрения спора на втором «круге» в первой и второй инстанциях его не было.

Кроме того, устанавливая «добросовестность и легитимность» поведения лаборатории, суды не дали оценку информации ТФОМС о том, что из представленных медорганизациями области за 4 кв. 2019 года сведений об оказанной медпомощи, а также тарифов на лабораторные исследования следует, что количество застрахованных уменьшается, структура застрахованных неизменна, тарифы в течение года не менялись.

Однако Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 26 марта 2024 г. № 303-ЭС24-1805).

Источник